Stationäre Zuzahlung
Bei der Krankenhausbehandlung gibt es für Kassenpatienten (und auch für Krankenhäuser) mindestens
eine unangenehme Sache: Man muss eine Zuzahlung leisten. Die Verpflichtung dazu steht im Sozialgesetzbuch,
fünftes Buch, Paragraf 39, Absatz 4 (SGB V, §39, Abs. 4). Dort steht:
Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären
Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61
Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen
Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches
sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
Kurz und bündig heißt das: Jeder volljährige Kassenpatient muss zahlen, Ausnahmen gibt es
hier keine. Außer man ist von den Zuzahlungen befreit. An einer anderen Stelle im SGB V ist der
Zuzahlungsbetrag mit 10 Euro pro Kalendertag festgelegt.
Jetzt haben aber die Krankenkassen die Möglichkeit, für bestimmte Situationen zusätzliche
Vereinbarungen mit den Krankenhäusern zu treffen, die dann auch Vorrang vor dem Gesetz haben. Auch hier
kann man die Zuzahlungsverpflichtung kurz und bündig zusammenfassen: Solange es für eine bestimmte
Situation keine Vereinbarung der Krankenkassen gibt, gilt das oben zitierte Gesetz: Jeder muss zahlen.
Es gibt jetzt bei der Zuzahlung folgende spezielle Situationen, die klarer werden, wenn man das Gesetz beachtet,
jedes Wort auf die Goldwaage legt und die zusätzlichen Vereinbarungen mit berücksichtigt:
- Entlassungstag: Der Paragraf erwähnt die Zahlung des Betrags „… je Kalendertag …“. Somit ist
jeder einzelne stationäre Kalendertag zuzahlungspflichtig, auch der Aufnahme- und Entlassungstag. Ein
extremes Beispiel: Ein Patient kommt über eine Notaufnahme um 23:00 Uhr auf die Station und wird
später um 5:00 Uhr entlassen. Obwohl der Patient nur sechs Stunden stationär war, muß er
zwanzig Euro bezahlen, da er an zwei Kalendertagen stationär gelegen ist.
- Verlegung in ein anderes Krankenhaus: Hier gibt es einen Wunsch bzw. Vereinbarung der Krankenkassen.
Der Entlassungstag wird vom entlassenden Krankenhaus nicht berechnet, sondern vom nächsten aufnehmenden
Krankenhaus, sonst würde dieser Verlegungstag zweimal berechnet werden. Andere Vereinbarungen sprechen
sogar von Verlegungen „in anderen stationären Einrichtungen“, was auch auf Verlegung in Rehakliniken
zutreffen kann.
- Entbindungen: Entbindungen zählen nicht zur Krankenhausbehandlung, deshalb ist ein
Entbindungsaufenthalt, also der stationäre Aufenthalt, in dem das Kind geboren wird,
grundsätzlich von der Zuzahlung befreit. Stationäre Aufenthalte vor und/oder nach dem
Entbindungsaufenthalt sind dagegen wieder zuzahlungspflichtig.
- Verstorbene: Auch im Krankenhaus verstorbene Patienten müssen eine Zuzahlung leisten. Das
klingt hart, aber so ist es. Es ist aber so geregelt, dass verstorbene Patienten weder eine
Zuzahlungsrechnung noch eine Mahnung bekommen, auch wird kein Gerichtsvollzieher beauftragt. Ob eine
Zuzahlung weiter eingezogen wird, und wie, das regelt dann alles die Krankenkasse.
- Beurlaubung: Eine Beurlaubung, auch Abwesenheit genannt, ist mit einer Krankenhausbehandlung
grundsätzlich nicht vereinbar. Möglicherweise ist das auch ein Grund, weshalb es hier von den
Krankenkassen keine Vereinbarung gibt. Deshalb gilt der oben genannte Absatz 39: Man muss zahlen, auch
für die Tage, an denen man gar nicht im Krankenhaus sondern übers Wochenende zuhause ist.
- Überlieger: Falls man über einen Jahreswechsel hinaus im Krankenhaus liegen sollte und
nicht weiß, für welches Jahr man welchen Betrag bezahlen muss, gibt es im oben genannten
Absatz 39 auch einen Hinweis, also die Formulierung: „ … vom Beginn der vollstationären
Krankenhausbehandlung an … „ . Daraus lässt sich ein Stichtag ableiten: den Aufnahmetag. Die Zuzahlung
wird für das Jahr bezahlt, in dem der Aufnahmetag liegt. Ein Beispiel: Ein Patient ist im aktuellen
Jahr schon 25 Kalendertage stationär gelegen, er kommt am 31.12. nochmal ins Krankenhaus und wird am
20.01. wieder entlassen. Für diesen Aufenthalt muss der Patient 3 Kalendertage bezahlen, auch wenn er
im alten Jahr nur noch ein Tag stationär gelegen ist und der Aufenthalt 21 Kalendertage dauert. Die
Berechnung der Zuzahlung für das „neue Jahr“ fängt also am 21.01. wieder neu an.
Wenn der Patient entlassen ist, wird vom Krankenhaus eine Zuzahlungsrechnung erstellt und an den Patienten
geschickt. Wenn der Patient die Zuzahlung nicht bezahlt, wird der ganze Fall an die Krankenkasse übergeben,
die dann die Zuzahlung weiter eintreibt. So war es jedenfalls für stationäre Aufnahmen bis
31.12.2009. Mit den stationären Aufnahmen ab 01.01.2010 ist das Eintreiben der Zuzahlungen verändert
worden:
Zuzahlungsinkasso:
Seit 01.01.2010, oder besser gesagt, mit den stationären Aufnahmen ab 01.01.2010, sind die
Krankenhäuser dazu verpflichtet worden, die Zuzahlung selbst einzutreiben. Krankenhäuser müssen
jetzt also selbst die Zuzahlungsrechnung erstellen, mahnen und im schlimmsten Fall die Zuzahlung über
einen Gerichtsvollzieher eintreiben lassen, obwohl die Zuzahlung den Krankenkassen gehört. Die
Krankenhäuser haben von der Zuzahlung überhaupt nichts, nur Arbeit und Kosten. Aber jetzt erst einmal
ein paar Details zum Zuzahlungsinkasso.
Es gibt wohl mehrere Arten, wie das Zuzahlungsinkasso in den Krankenhäusern aussieht. Eine mögliche Art
könnte so ausschauen:
Sobald es dem Krankenhaus nach einer Entlassung möglich ist, wird eine Zuzahlungsrechnung erstellt. Zahlungsziel
könnte 14 Tage sein, innerhalb dieser 14 Tage könnte der Patient auch einen Widerspruch beim
Krankenhaus einlegen, sollte die Zuzahlungsrechnung nicht berechtigt sein.
Wenn der Patient nach diesen 14 Tagen noch nicht bezahlt hat, wird das erste Mal gemahnt. Diese erste Mahnung
nennt sich Leistungsbescheid. Ein Zahlungsziel könnte hier 7 Tage sein.
Wenn der Patient nach diesen 7 Tagen noch nicht bezahlt hat, könnte noch ein letztes Mal gemahnt werden
mit einem Zahlungsziel von 7 Tagen.
Wenn der Patient nach diesen erneuten 7 Tagen noch immer nicht bezahlt hat, könnte vom Krankenhaus
über das für den Wohnort des Patienten zuständige Gericht ein Gerichtsvollzieher beauftragt
werden, der die Zuzahlung dann beim Patienten eintreibt.
Wie sieht es mit den Kosten des Zuzahlungsinkassos aus? Es ist so geregelt, dass für jeden
erstellten Leistungsbescheid das Krankenhaus einen pauschalen Betrag von der Krankenkasse bekommt, zur Zeit
sind das 8,50 Euro. Zusätzlich werden der Gerichtsvollzieher und die Gerichtskosten der Krankenkasse in
Rechnung gestellt und bezahlt. Das Personal im Krankenhaus, das die Zuzahlungen bearbeitet, und auch die ganze
Software, muss dagegen vom Krankenhaus bereitgestellt werden.
Eigentlich ist das eine klare Linie, die für das Krankenhaus vorgesehen ist. Aber auch hier gibt es
wieder jede Menge Ausnahmen. Krankenkassen können nämlich selbst entscheiden, was sie den
Krankenhäusern überlassen, oder ob sie den einen oder anderen Bereich selbst übernehmen
möchten. In Bayern zum Beispiel gibt es zwei Vereinbarungen, die zwischen bestimmten Krankenkassen und
bayerischen Krankenhäusern über die BKG (Bayerische Krankenhausgesellschaft) getroffen worden sind.
Die eine Vereinbarung regelt, dass das Vollstreckungsverfahren, also die Sache mit dem Gericht und dem
Gerichtsvollzieher, von den Krankenkassen übernommen werden, die dieser Vereinbarung zu unterschiedlichen
Zeiten beigetreten sind. Das ist der große Block der Ersatzkassen und vereinzelte Betriebskrankenkassen.
Die andere Vereinbarung regelt, dass ab dem Verwaltungsverfahren, also ab dem Mahnen, von den Krankenkassen
übernommen werden, die dieser zweiten Vereinbarung auch zu unterschiedlichen Zeiten beigetreten sind. Das
ist dann der große Block der AOK Bayern, die eine oder andere IKK, LKK und einige Betriebskrankenkassen.
Beide Vereinbarungen können auf den Seiten der Bayerischen Krankenhausgesellschaft eingesehen werden.
Andere Krankenkassen erklären den Krankenhäusern gegenüber, was sie selbst übernehmen
werden und ab wann sie es machen werden.
Und einzelne Krankenkassen möchten sogar die Zuzahlungsrechnung selbst erstellen, für ein
Krankenhaus die optimale Lösung.
Für ein Krankenhaus ist es sehr gut, wenn sie das Vollstreckungsverfahren, also Gerichtsvollzieher,
nicht übernehmen müssen. Noch besser ist es für ein Krankenhaus, wenn sie die Zuzahlungen auch
nicht mahnen müssen. Und am allerbesten ist es für ein Krankenhaus, wenn sie nicht mal eine
Zuzahlungsrechnung erstellen müssen. Ein wenig kompliziert wird es allerdings, dass die Krankenkassen zu
unterschiedlichen Zeiten diesen Vereinbarungen beigetreten sind oder den Krankenhäusern irgendwann
während des Jahres, wenn überhaupt, ihre Absichten erklärt haben. Das Krankenhaus muss also
irgendwie steuern, welcher Patient in Abhängigkeit von seiner Krankenkasse wann was wie bekommt ... jedenfalls
im ersten Jahr der Einführung des Zuzahlungsinkassos, also 2010.
Sollten Sie weitere Informationen zur Zuzahlung und zum Zuzahlungsinkasso suchen, werden Sie vielleicht hier fündig: