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DRG

DRG	Beschreibung	Bwrl	mGvd	uGvd	oGvd
F17Z	Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem	1,017	4,3	1	10
Q01Z	Eingriffe an der Milz	2,002	10,9	3	22
B75B	Fieberkrämpfe, Alter > 0 Jahre	0,502	3,7	1	8
I18A	Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm, Alter < 16 Jahre	0,753	4,1	1	8
A03A	Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden	32,029	48,9	15	67
I74B	Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß ohne äußerst schwere oder schwere CC	0,431	3,7	1	8

Seit dem Jahr 2004 wird in fast allen deutschen Krankenhäusern nach DRG (Diagnosis Related Groups: Diagnosebezogene Fallgruppen) abgerechnet (Entstehung siehe weiter unten). Im Internet gibt es viele Seiten, die sich mit allem, was mit DRG zu tun hat, auseinandersetzen. Aber vielleicht geht es dem einen oder anderen so wie mir. Ich persönlich tu mich schwer, trockenen Gesetzestext und die ganzen Hinweise auf Vereinbarungen, wer mit wem was vereinbart hat, zu lesen. Deshalb versuche ich, das Wesentliche der DRG zu erwähnen, so dass es nach Möglichkeit jeder Patient verstehen kann. Ich werde auch immer wieder auf die oben angegebenen Beispiele aus einem Fallpauschalen-Katalog zurückgreifen. Es ist wahrscheinlich einfacher, die Beispiele in einem extra Browserfenster zu öffnen, was Sie auch können, indem Sie hier mit der Maus klicken.

Ganz einfach ausgedrückt heißt das, dass für jeden stationären Aufenthalt eine von rund 1100 Pauschalen (wenn ich mich nicht verzählt habe) festgelegt wird. Für den ganzen stationären Aufenthalt wird ein bestimmter Preis bezahlt, egal, wie lange man stationär liegt. Mit dieser sehr einfachen Erklärung ist den meisten Patienten schon geholfen. Aber genauer gesagt ist es eher ein Zeitraum, für den diese sogenannte Fallpauschale bezahlt wird. Dieser Zeitraum hat eine untere Grenze, die sogenannte untere Grenzverweildauer, im oberen Beispiel die Spalte mit der Bezeichnung uGvd. Dieser Tag ist der erste Tag, an dem anteilmäßig etwas von der Fallpauschale abgezogen wird. Das Gleiche gilt auch für die Obergrenze des Zeitraums, die sogenannte obere Grenzverweildauer, im oberen Beispiel die Spalte mit der Bezeichnung oGvd. Dieser Tag ist der erste Tag, an dem anteilmäßig etwas zur Fallpauschale dazugerechnet wird. Ein Beispiel mit der Fallpauschale Q01Z: Die Pauschale wird bei einem stationären Aufenthalt von 4 Kalendertagen bis 20 Kalendertagen bezahlt. Bleibt der Patient nur 3 oder sogar nur 2 Tage stationär, wird pro Tag ein festgelegter Anteil von der Fallpauschale abgezogen, da für 2 Tage der Preis der Pauschale einfach viel zu hoch ist. Muss dagegen der Patient länger als 20 Tage im Krankenhaus bleiben, wird ab dem 21. Tag pro Tag ein festgesetzter Betrag zur Pauschale dazugerechnet, da sonst der Preis der Pauschale für so viele Behandlungstage zu niedrig ist.

Wie gerade kurz erwähnt, gibt es in Deutschland einheitlich rund 1100 verschiedene Fallpauschalen. Es gibt schon fast unzählige Krankheiten und Verletzungen an allen möglichen Körperteilen. In jeder einzelnen DRG oder Fallpauschale wurden Diagnosen zusammengefasst, die ähnlich sind oder ähnliche Behandlungskosten haben. Nehmen wir von dem oberen Beispielen aus dem Fallpauschalen-Katalog die Gruppe I74B. Die Beschreibung dieser Gruppe ist "Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß ohne äußerst schwere oder schwere CC". Alle beschriebenen Verletzungen sind in einer Gruppe zusammengefasst und kosten somit das gleiche. Das Handgelenk hat ja mehrere Knochen, und die stationäre Behandlung mit Operation eines Kahnbeinbruchs ist in derselben Gruppe wie die stationäre Behandlung mit Operation eines Speichenbruchs. Auch wird bei jeder Gruppe unterschieden, ob es mindestens eine Prozedur gibt, bei der operiert wird (Chirurgie zum Beispiel), ob es mindestens eine Prozedur ohne Operation gibt oder ob es insgesamt keine Prozedur gibt (wie bei Internisten).

Wie findet man jetzt die richtige Pauschale heraus? Was braucht man dazu, um die richtige Fallpauschale zu bestimmen?

• die Hauptdiagnose, die für den Krankenhausaufenthalt hauptverantwortliche Diagnose, oft die Grunderkrankung (verschlüsselt nach der internationalen Diagnoseklassifikation ICD-10)
• im Krankenhaus durchgeführte Operationen und aufwändige Untersuchungen, auch Prozeduren genannt (verschlüsselt nach der internationalen Prozedurenklassifikation ICPM bzw. OPS-301 in Deutschland)
• Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussen
• die Beatmungszeit (im OP und Intensivstation)
• das Alter und das Geschlecht des Patienten
• bei Säuglinge, die weniger als ein Jahr alt sind, das Aufnahmegewicht.

Die richtige Fallpauschale kann man allerdings erst bestimmen, nachdem der Patient entlassen worden ist. Denn während oder vielleicht sogar am Anfang des stationären Aufenthaltes weiß man einige wichtige Dinge noch nicht bzw. man kann sie nicht vorhersehen wie zum Beispiel die Beatmungszeit, die Operationscodes, andere Diagnosen, die möglicherweise während der Behandlung auftreten und die die Behandlung beeinflussen, und natürlich die Aufenthaltsdauer.

Gut, der Patient ist entlassen, und wir haben die richtige Fallpauschale ermittelt. Was bekommt das Krankenhaus für die Pauschale?
Erst einmal zum Prinzip, wie der Preis in Euro berechnet wird: Nehmen wir als Beispiel mal die Fallpauschale "F17Z: Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem". Diese Pauschale nehmen wir mal als Referenz und berechnen von diesem "Herzschrittmacherwechsel" aus alle anderen Pauschalen (Ärzte und medizinische Dokumentationsassistenten mögen mir bitte diese kleine Ungenauigkeit verzeihen). Nehmen wir jetzt zum Vergleich eine zweite Pauschale, und zwar "Q01Z: Eingriffe an der Milz". Alle Behandlungen mit Eingriffe an der Milz verursachen im Durchschnitt doppelt so viele Behandlungskosten wie ein Herzschrittmacherwechsel. Also bräuchten wir für die Eingriffe an der Milz ganz einfach nur die Behandlungskosten des Herzschrittmacherwechsels zweimal berechnen. Oder nehmen wir mal die Pauschale "B75B; Fieberkrämpfe, Alter > 0 Jahre". Fieberkrämpfe verursachen nur halb soviel Behandlungskosten wie ein Herzschrittmacherwechsel. Auch hier bräuchten wir die Behandlungskosten des Herzschrittmacherwechsels ganz einfach nur zu halbieren, und schon haben wir den Preis, was die stationäre Behandlung von Fieberkrämpfen kosten würde. Oder nehmen wir zum Abschluss noch die Pauschale "I18A: Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm, Alter < 16 Jahre". Die Behandlung mit Operation des Kniegelenks bei einem Kind kostet ungefähr nur 75 Prozent von dem, was ein Herzschrittmacherwechsel kosten würde. Man braucht also vom Herzschrittmacherwechsel nur ein Viertel abziehen, oder mit 0,75 multiplizieren. Und genau so ist die Berechnung der Preise aufgebaut. Nur nimmt man nicht eine Fallpauschale als Referenz, sondern einen bestimmten Betrag, den das Krankenhaus mit den Krankenkassen jedes Jahr aushandelt und der ab dem Jahr 2009 oder 2010 in allen Krankenhäusern eines Bundeslandes gleich ist. Dieser Betrag nennt sich Basisfallwert. Im Januar 2010 liegt in Bayern der Basisfallwert bei 2982,50 Euro. In den oben genannten Beispielen aus dem Fallpauschalen-Katalog finden wir überall eine Spalte mit der Bezeichnung Bwrl. Das ist die Bewertungsrelation oder das Relativgewicht, sie sagt aus, um wie viel mal die Behandlungskosten einer Fallpauschale höher oder niedriger sind als wie der Referenzbetrag, also der Basisfallwert. Wir brauchen nur den Basisfallwert, der am Tag der stationären Aufnahme gültig ist, mit dieser Bewertungsrelation multiplizieren, und schon haben wir die Kosten des stationären Aufenthaltes. Die "Fieberkrämpfe" würden dann 1497,22 Euro kosten, der "Eingriff an der Milz" 5970,97 Euro, der "Eingriff am Kniegelenk bei einem Kind" 2245,82 Euro und der "Herzschrittmacherwechsel" 3033,20 Euro. Und an dem Relativgewicht von 1,017 können Sie erkennen, warum ich in unseren Beispielen den Herzschrittmacherwechsel als "Referenz" genommen habe: Diese Fallpauschale kommt nämlich dem Basisfallwert sehr nahe.

Wer schon mal im Krankenhaus gelegen ist, weiß vielleicht eher, dass es nicht unbedingt bei einem stationären Aufenthalt bleibt. Es kann sein, dass man ein zweites Mal stationär aufgenommen wird. Was dann? Meistens werden die zwei stationären Behandlungsfälle zu einem zusammengefasst, wenn im Fallpauschalen-Katalog für eine Gruppe eine Zusammenlegung nicht extra ausgeschlossen ist. Für eine Zusammenlegung der Fälle muss eine von den drei Bedingungen erfüllt sein:

• wenn der Patient innerhalb der Obergrenze, der oberen Grenzverweildauer, und mit gleicher Fallpauschale wieder stationär aufgenommen wird
• wenn der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wegen Komplikationen aufgenommen wird
• wenn der Patient innerhalb von 30 Tagen ab dem ersten Aufnahmedatum aufgenommen wird und es eine gleiche Hauptdiagnose gibt und die Gruppe von "stationär ohne Prozedur" oder "stationär mit Prozedur ohne Operation" in "stationär mit Prozedur mit Operation" gewechselt wird.

Auch in dieser Situation muss man mit der Berechnung erst mal warten, bis der Patient endgültig entlassen worden ist. Erst dann kann alles korrekt verschlüsselt werden. Wenn eine von den drei genannten Bedingungen zutrifft, werden die zwei (oder drei) stationären Fälle zusammengefasst und als ein Fall behandelt. Wenn nicht oder wenn im Fallpauschalen-Katalog bei einer Fallpauschale eine Zusammenlegung ausgeschlossen ist, wird jeder stationäre Fall einzeln abgerechnet.

Wie ist das aber jetzt, wenn ein Patient von einem Krankenhaus ins andere verlegt wird? Wer berechnet was?
Ganz einfach, beide Krankenhäuser berechnen entweder eine vollständige Fallpauschale oder einen Teil der Fallpauschale. Im oberen Beispiel aus dem Fallpauschalen-Katalog gibt es eine Spalte mit der Bezeichnung mVd. Das ist die mittlere Verweildauer, oder anders ausgedrückt, die durchschnittliche Zeit, die alle Patienten, die dieser Fallpauschale zugeordnet werden, im Krankenhaus liegen. In dem Krankenhaus, in dem der Patient kürzer als die mittlere Verweildauer liegt, wird pro Tag unter dieser Verweildauer ein festgelegter Betrag von der Fallpauschale abgezogen. Ein Patient muss bei einer Verlegung also mindestens die mittlere Verweildauer erreichen, damit nichts abgezogen wird.

Entwicklung der DRG:

DRG (Diagnosis Related Groups: Diagnosebezogene Fallgruppen) gibt es schon lange. Im Jahr 1967 wurden sie in den USA entwickelt, aber nicht als Vergütungssystem, sondern nur als Patientenklassifikationssystem, womit man unter anderem die Behandlung im Krankenhaus steuern wollte. Ab 1983 wurden DRG in den USA als Vergütungssystem eingeführt, aber nur für die Bevölkerung über 65 Jahre, die durch dieses staatliche Medicare-Programm versichert sind. Auch Australien hat DRG irgendwann als Vergütungssystem eingeführt, sie wurden dann als A-DRG (Australian Diagnosis Related Groups: Australische Diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnet. Und dann wurde es in Australien notwendig, die A-DRG zu verbessern und zu verfeinern. Daraus wurden dann die AR-DRG (Australian Refined Diagnosis Related Groups). Diese AR-DRG hat Deutschland übernommen und auf dieser Grundlage die G-DRG (German Diagnosis Related Groups) aufgebaut. Seit dem Jahr 2004 ist die Abrechnung nach DRG in deutschen Krankenhäuser Pflicht. Einige Krankenhäuser haben es allerdings erst im Jahr 2005 geschafft, nach DRG abzurechnen. Und für die Zukunft ist geplant, dass alle Leistungen in allen Krankenhäusern Deutschlands das Gleiche kosten. Der Fallpauschalen-Katalog ist in Deutschland jetzt schon einheitlich, und auch der Basisfallwert soll überall gleich sein, erst ab 2009 oder 2010 in allen Krankenhäuser eines Bundeslandes, und irgendwann dann alle Krankhäuser Deutschlands.

Möchten sie mehr über DRG erfahren? Oder habe ich irgendwas falsch erklärt? Schreiben Sie mir bitte eine . Oder kann Ihnen damit schon geholfen werden?